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【商業(yè)與法治輿情觀察室 http://www.blaw.org.cn 快訊】：（21新健康）

近日，安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問題引發(fā)關(guān)注。

據(jù)媒體報(bào)道,，安徽省太和縣多家醫(yī)院利用“免費(fèi)”套路,，拉攏無病老人住院,，涉嫌套取醫(yī)保基金,。12月20日，安徽省太和縣縣委宣傳部部長(zhǎng)表示,，上述情況基本屬實(shí),。截至12月19日，太和縣公安機(jī)關(guān)已刑事拘留8人,，太和縣第五人民醫(yī)院院長(zhǎng)已被紀(jì)委監(jiān)委審查調(diào)查并采取留置措施,。普濟(jì)中醫(yī)院、東方醫(yī)院,、和美醫(yī)院等三家民營(yíng)醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人正在接受調(diào)查,。醫(yī)院騙保的具體金額尚在進(jìn)一步核查之中。

而有媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn),，創(chuàng)收驅(qū)動(dòng)下,，違法、違規(guī),、違約套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)仍然多發(fā),，且手法更趨專業(yè),、隱蔽。

01

醫(yī)院騙保,，包吃包喝還發(fā)錢,？

近日，《新京報(bào)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，在安徽省太和縣,，多家醫(yī)院利用“免費(fèi)”套路拉攏無病或輕癥老人住院，涉嫌套取醫(yī)?；?。中介會(huì)專門搜羅老人專車送往醫(yī)院，由醫(yī)生“量身定做”假病歷,。一位住院老人直言,，自己一年在3家醫(yī)院免費(fèi)住院9次，“在家無聊才來住院,，像游玩一樣,。”

據(jù)新華社12月15日?qǐng)?bào)道,，針對(duì)安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問題,，國(guó)家醫(yī)保局已第一時(shí)間派出工作組，赴太和縣進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督辦,。

從記者調(diào)查的情況來看,，太和縣這些醫(yī)院的騙保手法已相當(dāng)嫻熟——以“管吃管住,、免費(fèi)體檢”作為誘餌，由中介物色對(duì)象并專車接送,，進(jìn)入醫(yī)院后開始流水線式地走流程,，患者象征性地交納少量費(fèi)用，醫(yī)院則從醫(yī)保費(fèi)用中套利,，用很少的治療費(fèi)用去騙取大量醫(yī)保差額,。

結(jié)果眾多假病人把醫(yī)院當(dāng)成療養(yǎng)院，免費(fèi)給身體進(jìn)行保養(yǎng),，醫(yī)院則以騙保而中飽私囊,，讓本就稀缺的醫(yī)保資金被非法侵吞。

事實(shí)上,，類似的騙保事件已不是第一次出現(xiàn)：

2017年-2018年,，吉林省長(zhǎng)春市安貞醫(yī)院通過收取醫(yī)保卡辦理虛假住院,、虛增申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式,，騙取醫(yī)保基金168.87萬元,；

2017年-2019年,，浙江省衢州市久安心血管病醫(yī)院通過虛記藥品和診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等方式,，騙取醫(yī)?；?42.44萬元；

2018年1-6月,，四川省達(dá)州市仁愛醫(yī)院通過免收自付費(fèi)用,、專車接送、贈(zèng)送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院,，騙取醫(yī)?；?.03萬元；

2018年1-12月,，山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院通過虛記檢查費(fèi),、理療項(xiàng)目多計(jì)費(fèi)等方式，騙取醫(yī)?；?5.71萬元,。

02

一根留置針“創(chuàng)收”超500萬元

而據(jù)《瞭望》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些手法更加專業(yè)的騙保行為在個(gè)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)頻發(fā),，隱匿在患者就診全程,，不僅侵蝕醫(yī)保基金安全,，有的還損害患者生命健康,。

串換“變臉”,，改個(gè)名稱自費(fèi)即可報(bào)銷

在中部某醫(yī)院，一家第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)在檢查患者出院結(jié)算清單發(fā)現(xiàn),，一支398元的進(jìn)口采血管,，患者一次用5支，一次費(fèi)用近2000元,。而醫(yī)院在錄入系統(tǒng)時(shí)修改了相應(yīng)名稱,，使該自費(fèi)項(xiàng)目變成了可報(bào)銷。

據(jù)了解,，越是臨床常規(guī),、大量使用的項(xiàng)目，越有可能成為串換套取的重點(diǎn),。記者在南方某三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn),，小小一根留置針也能成創(chuàng)收“利器”，患者實(shí)際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針）,，錄入系統(tǒng)時(shí)卻成了60元/次的“靜脈置管術(shù)”,。僅靠這一項(xiàng)，這家醫(yī)院在一年多里違規(guī)收費(fèi)即超過500萬元,。

為串換更高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),，有的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)患者從入院到出院，病情“一成不變”,。依據(jù)護(hù)理常規(guī),，患者住院期間需按照病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別,，然而在一家三甲醫(yī)院,，多達(dá)9000余人次從入院到出院均按一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，經(jīng)檢查人員剔除重癥醫(yī)學(xué)科等相應(yīng)科室以及相關(guān)重癥診斷,，發(fā)現(xiàn)仍有超七成患者事實(shí)上應(yīng)參照二級(jí)護(hù)理收費(fèi),。

拆分收費(fèi)，一臺(tái)手術(shù)算三次

在一家高校附屬醫(yī)院,，一位心腦血管患者同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮主動(dòng)脈氣囊反搏動(dòng)術(shù)，開數(shù)字減影血管造影（介入）3例,。按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格相關(guān)規(guī)定,，同臺(tái)手術(shù)只收取1例費(fèi)用，然而,，在這家醫(yī)院卻被拆分收了3次,，原本500元的費(fèi)用變成了1500元，在醫(yī)保目錄中按乙類報(bào)銷,。

有的醫(yī)囑上只開具了心臟彩色多普勒檢查,，收費(fèi)卻按心臟彩色多普勒超聲,、普通二維超聲心動(dòng)圖、普通心臟M型超聲,、室壁運(yùn)動(dòng)分析,、左心功能測(cè)定、組織多普勒顯像等6項(xiàng)收費(fèi),。在西部一家醫(yī)院,，經(jīng)檢查人員與醫(yī)院彩超室工作人員核實(shí)，這家醫(yī)院的心臟彩超為套餐式收費(fèi),?？窟@一方式，這家醫(yī)院僅一個(gè)科室就涉及多收費(fèi)70余萬元,。

還有在套取醫(yī)?；鹕献?/span>“數(shù)字”文章的，診療行為經(jīng)不住大數(shù)據(jù)分析,，出現(xiàn)“數(shù)據(jù)打架”現(xiàn)象,。有的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的氧氣吸入（持續(xù)吸氧）和心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，單日收費(fèi)數(shù)量超過了單日可用最大量,。有的一味做“加法”,，以致醫(yī)院近40種耗材的計(jì)費(fèi)數(shù)量超過了科室實(shí)際領(lǐng)用數(shù)量。

超限用藥,，既浪費(fèi)資金又損害健康

在南方某三甲醫(yī)院,，相關(guān)部門抽取一款醫(yī)保限有藥敏試驗(yàn)證據(jù)的抗生素使用情況分析發(fā)現(xiàn)，一年多時(shí)間,，這家醫(yī)院無藥敏報(bào)告證據(jù)使用該款抗生素達(dá)10萬多支,，涉及違規(guī)金額近400萬元。不僅如此,，作為醫(yī)保限重癥感染,、其他抗菌素?zé)o效的感染才可使用的特殊級(jí)抗生素，亞胺培南西司他汀和美羅培南兩款藥物不僅被用在非必須用藥患者身上,，且使用期間頻繁切換,。

一名當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局干部道出貓膩所在：之所以頻繁切換，是為了避免某款藥物總量過高,，引起監(jiān)管部門注意,。一名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師說，如此超醫(yī)保限定使用抗生素,，不僅浪費(fèi)醫(yī)?；穑赡軒硪虿缓侠碛盟帉?dǎo)致的細(xì)菌耐藥等問題，損害患者生命健康,。

03

監(jiān)管力量不足

一位業(yè)內(nèi)專家表示,，有醫(yī)院負(fù)責(zé)人外出交流獲悉相關(guān)騙保手法后，要求醫(yī)院相應(yīng)人員照辦,。一位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此提出異議,，這名負(fù)責(zé)人反問，不這么收怎么發(fā)工資,、還貸款,？

受訪的專家和基層干部指出，創(chuàng)收驅(qū)動(dòng)下的騙保行為,，因涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益而更加專業(yè),、隱蔽。然而,，與此相對(duì)應(yīng)的是,，當(dāng)前基層普遍面臨監(jiān)管力量不足、專業(yè)性不夠的困境,。

一位縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示,，全縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)120余家，一個(gè)月僅住院患者就達(dá)到1萬人次以上,，而負(fù)責(zé)日?；说墓ぷ魅藛T僅寥寥數(shù)名。

在一些地方,，由于監(jiān)管方與被監(jiān)管方之間的角色定位難以厘清,，以致醫(yī)保違規(guī)處罰陷入只能追回醫(yī)院承認(rèn)的部分，或能追回就不罰,、能少罰就少罰的怪圈,。

受訪的業(yè)內(nèi)人士提出，在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查中應(yīng)更多引入第三方及社會(huì)力量,，并有針對(duì)性引入監(jiān)督檢查所需的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì),、醫(yī)療藥品,、信息技術(shù)、法律事務(wù)等方面的專業(yè)人才,，既可彌補(bǔ)醫(yī)保部門監(jiān)督檢查力量不足的短板,，更增強(qiáng)監(jiān)督檢查的專業(yè)性、有效性和公平性,。

武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技公司業(yè)務(wù)總監(jiān)張君杭建議,，充分發(fā)揮新技術(shù)手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用，推動(dòng)基金監(jiān)管從紙質(zhì),、人工審核階段進(jìn)入智能審核階段,。

04

重拳出擊嚴(yán)打騙保

12月18日，國(guó)家醫(yī)保局,、國(guó)家衛(wèi)健委兩部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》,，要求重拳出擊，強(qiáng)化監(jiān)管,，堅(jiān)決杜絕太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院,、虛假住院等問題再次發(fā)生。

安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院,、虛假住院等問題的曝光,，反映出專項(xiàng)治理還不夠深入、欺詐騙保形勢(shì)依然嚴(yán)峻,、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí),。

對(duì)此,，兩部門決定，在全國(guó)范圍內(nèi)立即開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”,，集中打擊誘導(dǎo)住院,、虛假住院等欺詐騙保問題。專項(xiàng)治理內(nèi)容包括利用“包吃包住,、免費(fèi)體檢,、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?；采取掛床、冒名頂替等手段,，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者,，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨榈?。

通知明確，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的,，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2倍以上5倍以下罰款,；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議,；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,，依法依規(guī)給予處理,。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán),、玩忽職守,、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的,，移交有關(guān)主管部門依法處理。

21新健康綜合自：新京報(bào),、新華社,、瞭望、中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng),、經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào),、安徽日?qǐng)?bào)

圖片來源：東方IC

原文標(biāo)題：小小留置針一年“創(chuàng)收”500萬！多家醫(yī)院涉嫌騙保,，手法隱秘且“專業(yè)”   來源：21新健康     原文鏈接：https://new.qq.com/omn/20201220/20201220A0AKYZ00.html