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醫(yī)保領(lǐng)域首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》5月起施行

本報(bào)記者 李丹青

“病人是演的,、診斷是假的,、病房是空的,。”近年來(lái)，欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象不斷出現(xiàn),。這其中的一個(gè)重要原因，是醫(yī)保領(lǐng)域法制缺失,。為了保障基金使用合法合規(guī),，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》近日公布，并將于5月起施行,。這將開(kāi)啟醫(yī)?；鸸芾淼姆ㄖ沃T,，維護(hù)基金安全，保障參保人的合法權(quán)益,。

醫(yī)?；鹗抢习傩盏?/span>“看病錢”“救命錢”，體量巨大,?；鹉芊癜踩褂藐P(guān)乎人們的切身利益。醫(yī)?；鹁哂惺褂弥黧w多,、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多的特點(diǎn),，由于監(jiān)管法律制度的缺失,，欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā),，成為影響醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的“毒瘤”,。

近日，我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）公布,?！稐l例》把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，加大懲戒力度,，防止老百姓的“救命錢”成為詐騙者們的“唐僧肉”,。

過(guò)半定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題

近幾年,，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保,，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利,。

記者了解到，2019年,，全國(guó)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家,，采取約談、責(zé)令改正,、追回,、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%,。當(dāng)年追回醫(yī)?；?/span>115.6億元。

“去年,，我們會(huì)同衛(wèi)健部門檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家,，連自查加檢查,，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家。也就是說(shuō),，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問(wèn)題,，追回醫(yī)保基金223.1億元,。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海介紹道,。

與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加,。根據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào),，去年基金總收入是2.4萬(wàn)億元，支出大概2.1萬(wàn)億元,，當(dāng)年結(jié)余2700億元,，歷年的滾存結(jié)余超過(guò)3萬(wàn)億元，基金總體運(yùn)行平穩(wěn),，結(jié)余總體上比較充裕,。

“盡管目前滾存結(jié)余比較大，但其中1/3是個(gè)人賬戶,，統(tǒng)籌基金結(jié)余2萬(wàn)億元左右,。”施子海指出，基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡,，主要集中在部分人口流入的省份,，集中程度還在不斷提高。

據(jù)統(tǒng)計(jì),，人口流入較多的東部6個(gè)省市,，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，2010年占全國(guó)的44.7%,，去年已經(jīng)上升到56.6%,。“特別是隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)由高速進(jìn)入中高速、人口老齡化程度不斷加劇,、疾病譜變化,、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài),，醫(yī)?；痖L(zhǎng)期平衡存在一定壓力。”施子海說(shuō),。

扎牢基金監(jiān)管制度的籠子

過(guò)去的一段時(shí)間,，打擊醫(yī)保欺詐取得了階段性成果。不過(guò),，僅靠這種突擊性行動(dòng)并不能從根本上治理醫(yī)保欺詐的頑疾,，迫切需要建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系。

施子海介紹,，《條例》把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容,，具體包括6方面內(nèi)容：明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)；構(gòu)建行政監(jiān)管,、社會(huì)監(jiān)督,、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制；建立醫(yī)保,、衛(wèi)生,、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督,、財(cái)政,、審計(jì)、公安等部門的監(jiān)管合作機(jī)制,；對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出要求,；對(duì)監(jiān)管的形式進(jìn)行規(guī)范；對(duì)監(jiān)督檢查的措施及程序作出規(guī)定,。

值得關(guān)注的是,，《條例》明確界定了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法,，劃清了不能觸碰的“紅線”，并綜合運(yùn)用多種處罰措施,，讓違法者付出更大的代價(jià),。

其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造,、變?cè)?、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回,，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)責(zé)任人員依法給予處分,。

“針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，《條例》區(qū)分了不同違法行為,，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人,、責(zé)令退回,、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格,、限制從業(yè),、給予處分等處罰。”司法部立法三局局長(zhǎng)王振江介紹說(shuō),。

特別是對(duì)于誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料,，或串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)等騙保行為，設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰,，除規(guī)定責(zé)令退回,、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,，并規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限,，以及解除服務(wù)協(xié)議等。

記者注意到,，對(duì)個(gè)人將醫(yī)?？ń挥伤耸褂玫闰_保的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,。此外,，對(duì)個(gè)人的違法行為，將暫停其3至12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。在中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃奕祥看來(lái),，這就要求個(gè)人守信，要全社會(huì)共同參與,、加強(qiáng)自律,。

處罰過(guò)度醫(yī)療，引導(dǎo)合理用藥,、合理檢查

從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管情況來(lái)看,，有些醫(yī)院因過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)了醫(yī)保基金,。

施子海介紹,，對(duì)這類違規(guī)違法行為，《條例》作出明確的處罰規(guī)定。“我們將會(huì)同有關(guān)部門多措并舉,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，一方面，加強(qiáng)支付方式改革,，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力,；另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,。”

“我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的法制建設(shè)滯后，長(zhǎng)期停留在依靠從中央到地方的政策性文件為依據(jù)實(shí)施的狀態(tài),，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管更是缺乏具體政策規(guī)則。”中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成表示,，《條例》的頒布與實(shí)施,，改變了醫(yī)保基金監(jiān)管無(wú)法可依的被動(dòng)局面,，為醫(yī)保制度步入法制化軌道奠定了第一塊基石,。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授褚福靈認(rèn)為，《條例》的出臺(tái),，有利于遏制醫(yī)療資源浪費(fèi),，減少不合理的醫(yī)療保障基金支出，確保將有限的醫(yī)療資源用到刀刃上,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡,，進(jìn)而維護(hù)參保人合法權(quán)益，防止醫(yī)療保障基金“跑冒滴漏”,。

為推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)?；穑瑖?guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝介紹,，將加大監(jiān)管力度,，指導(dǎo)合理檢查、合理用藥,、合理治療,。重點(diǎn)加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗菌藥物,，節(jié)約并合理使用醫(yī)?；穑档筒缓侠淼尼t(yī)療費(fèi)用,。促進(jìn)合理檢查，重點(diǎn)整治無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查,，推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn),。

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