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【商業(yè)與法治輿情觀察室 http://www.blaw.org.cn 快訊】：（21新健康）

近日，安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問題引發(fā)關(guān)注。

據(jù)媒體報道，安徽省太和縣多家醫(yī)院利用“免費”套路，拉攏無病老人住院，涉嫌套取醫(yī)保基金。12月20日，安徽省太和縣縣委宣傳部部長表示，上述情況基本屬實。截至12月19日，太和縣公安機關(guān)已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫(yī)院院長已被紀委監(jiān)委審查調(diào)查并采取留置措施。普濟中醫(yī)院、東方醫(yī)院、和美醫(yī)院等三家民營醫(yī)院的主要負責(zé)人正在接受調(diào)查。醫(yī)院騙保的具體金額尚在進一步核查之中。

而有媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)收驅(qū)動下，違法、違規(guī)、違約套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象在個別定點醫(yī)藥機構(gòu)仍然多發(fā)，且手法更趨專業(yè)、隱蔽。

01

醫(yī)院騙保，包吃包喝還發(fā)錢？

近日，《新京報》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在安徽省太和縣，多家醫(yī)院利用“免費”套路拉攏無病或輕癥老人住院，涉嫌套取醫(yī)保基金。中介會專門搜羅老人專車送往醫(yī)院，由醫(yī)生“量身定做”假病歷。一位住院老人直言，自己一年在3家醫(yī)院免費住院9次，“在家無聊才來住院，像游玩一樣。”

據(jù)新華社12月15日報道，針對安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問題，國家醫(yī)保局已第一時間派出工作組，赴太和縣進行現(xiàn)場督辦。

從記者調(diào)查的情況來看，太和縣這些醫(yī)院的騙保手法已相當(dāng)嫻熟——以“管吃管住、免費體檢”作為誘餌，由中介物色對象并專車接送，進入醫(yī)院后開始流水線式地走流程，患者象征性地交納少量費用，醫(yī)院則從醫(yī)保費用中套利，用很少的治療費用去騙取大量醫(yī)保差額。

結(jié)果眾多假病人把醫(yī)院當(dāng)成療養(yǎng)院，免費給身體進行保養(yǎng)，醫(yī)院則以騙保而中飽私囊，讓本就稀缺的醫(yī)保資金被非法侵吞。

事實上，類似的騙保事件已不是第一次出現(xiàn)：

2017年-2018年，吉林省長春市安貞醫(yī)院通過收取醫(yī)保卡辦理虛假住院、虛增申報醫(yī)保費用等方式，騙取醫(yī)保基金168.87萬元；

2017年-2019年，浙江省衢州市久安心血管病醫(yī)院通過虛記藥品和診療項目、偽造醫(yī)療文書等方式，騙取醫(yī)保基金142.44萬元；

2018年1-6月，四川省達州市仁愛醫(yī)院通過免收自付費用、專車接送、贈送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院，騙取醫(yī)保基金9.03萬元；

2018年1-12月，山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院通過虛記檢查費、理療項目多計費等方式，騙取醫(yī)保基金65.71萬元。

02

一根留置針“創(chuàng)收”超500萬元

而據(jù)《瞭望》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些手法更加專業(yè)的騙保行為在個別定點機構(gòu)頻發(fā)，隱匿在患者就診全程，不僅侵蝕醫(yī)保基金安全，有的還損害患者生命健康。

串換“變臉”，改個名稱自費即可報銷

在中部某醫(yī)院，一家第三方監(jiān)管機構(gòu)在檢查患者出院結(jié)算清單發(fā)現(xiàn)，一支398元的進口采血管，患者一次用5支，一次費用近2000元。而醫(yī)院在錄入系統(tǒng)時修改了相應(yīng)名稱，使該自費項目變成了可報銷。

據(jù)了解，越是臨床常規(guī)、大量使用的項目，越有可能成為串換套取的重點。記者在南方某三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小小一根留置針也能成創(chuàng)收“利器”，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），錄入系統(tǒng)時卻成了60元/次的“靜脈置管術(shù)”。僅靠這一項，這家醫(yī)院在一年多里違規(guī)收費即超過500萬元。

為串換更高標(biāo)準(zhǔn)收費，有的定點機構(gòu)患者從入院到出院，病情“一成不變”。依據(jù)護理常規(guī)，患者住院期間需按照病情變化調(diào)整護理級別，然而在一家三甲醫(yī)院，多達9000余人次從入院到出院均按一級護理標(biāo)準(zhǔn)收費，經(jīng)檢查人員剔除重癥醫(yī)學(xué)科等相應(yīng)科室以及相關(guān)重癥診斷，發(fā)現(xiàn)仍有超七成患者事實上應(yīng)參照二級護理收費。

拆分收費，一臺手術(shù)算三次

在一家高校附屬醫(yī)院，一位心腦血管患者同時進行冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮主動脈氣囊反搏動術(shù)，開數(shù)字減影血管造影（介入）3例。按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項目價格相關(guān)規(guī)定，同臺手術(shù)只收取1例費用，然而，在這家醫(yī)院卻被拆分收了3次，原本500元的費用變成了1500元，在醫(yī)保目錄中按乙類報銷。

有的醫(yī)囑上只開具了心臟彩色多普勒檢查，收費卻按心臟彩色多普勒超聲、普通二維超聲心動圖、普通心臟M型超聲、室壁運動分析、左心功能測定、組織多普勒顯像等6項收費。在西部一家醫(yī)院，經(jīng)檢查人員與醫(yī)院彩超室工作人員核實，這家醫(yī)院的心臟彩超為套餐式收費。靠這一方式，這家醫(yī)院僅一個科室就涉及多收費70余萬元。

還有在套取醫(yī)保基金上做“數(shù)字”文章的，診療行為經(jīng)不住大數(shù)據(jù)分析，出現(xiàn)“數(shù)據(jù)打架”現(xiàn)象。有的定點機構(gòu)的氧氣吸入（持續(xù)吸氧）和心電監(jiān)測項目，單日收費數(shù)量超過了單日可用最大量。有的一味做“加法”，以致醫(yī)院近40種耗材的計費數(shù)量超過了科室實際領(lǐng)用數(shù)量。

超限用藥，既浪費資金又損害健康

在南方某三甲醫(yī)院，相關(guān)部門抽取一款醫(yī)保限有藥敏試驗證據(jù)的抗生素使用情況分析發(fā)現(xiàn)，一年多時間，這家醫(yī)院無藥敏報告證據(jù)使用該款抗生素達10萬多支，涉及違規(guī)金額近400萬元。不僅如此，作為醫(yī)保限重癥感染、其他抗菌素?zé)o效的感染才可使用的特殊級抗生素，亞胺培南西司他汀和美羅培南兩款藥物不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。

一名當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局干部道出貓膩所在：之所以頻繁切換，是為了避免某款藥物總量過高，引起監(jiān)管部門注意。一名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師說，如此超醫(yī)保限定使用抗生素，不僅浪費醫(yī)保基金，更可能帶來因不合理用藥導(dǎo)致的細菌耐藥等問題，損害患者生命健康。

03

監(jiān)管力量不足

一位業(yè)內(nèi)專家表示，有醫(yī)院負責(zé)人外出交流獲悉相關(guān)騙保手法后，要求醫(yī)院相應(yīng)人員照辦。一位護士長對此提出異議，這名負責(zé)人反問，不這么收怎么發(fā)工資、還貸款？

受訪的專家和基層干部指出，創(chuàng)收驅(qū)動下的騙保行為，因涉及定點醫(yī)療機構(gòu)利益而更加專業(yè)、隱蔽。然而，與此相對應(yīng)的是，當(dāng)前基層普遍面臨監(jiān)管力量不足、專業(yè)性不夠的困境。

一位縣醫(yī)保部門負責(zé)人表示，全縣定點機構(gòu)120余家，一個月僅住院患者就達到1萬人次以上，而負責(zé)日常稽核的工作人員僅寥寥數(shù)名。

在一些地方，由于監(jiān)管方與被監(jiān)管方之間的角色定位難以厘清，以致醫(yī)保違規(guī)處罰陷入只能追回醫(yī)院承認的部分，或能追回就不罰、能少罰就少罰的怪圈。

受訪的業(yè)內(nèi)人士提出，在醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查中應(yīng)更多引入第三方及社會力量，并有針對性引入監(jiān)督檢查所需的財務(wù)會計、醫(yī)療藥品、信息技術(shù)、法律事務(wù)等方面的專業(yè)人才，既可彌補醫(yī)保部門監(jiān)督檢查力量不足的短板，更增強監(jiān)督檢查的專業(yè)性、有效性和公平性。

武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技公司業(yè)務(wù)總監(jiān)張君杭建議，充分發(fā)揮新技術(shù)手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用，推動基金監(jiān)管從紙質(zhì)、人工審核階段進入智能審核階段。

04

重拳出擊嚴打騙保

12月18日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委兩部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》，要求重拳出擊，強化監(jiān)管，堅決杜絕太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題再次發(fā)生。

安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題的曝光，反映出專項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫(yī)保基金監(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實。

對此，兩部門決定，在全國范圍內(nèi)立即開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題。專項治理內(nèi)容包括利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為；采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為等。

通知明確，定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保定點服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

21新健康綜合自：新京報、新華社、瞭望、中國經(jīng)濟網(wǎng)、經(jīng)濟日報、安徽日報

圖片來源：東方IC

原文標(biāo)題：小小留置針一年“創(chuàng)收”500萬！多家醫(yī)院涉嫌騙保，手法隱秘且“專業(yè)”   來源：21新健康     原文鏈接：https://new.qq.com/omn/20201220/20201220A0AKYZ00.html